依頼書発行

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御依頼先

会社名必須
フリガナ
事業所名
フリガナ
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
FAX番号
担当部署
担当者氏名必須
フリガナ必須
携帯番号
メールアドレス必須
緊急連絡先氏名
緊急連絡先番号
作業結果報告書の送信方法必須	メール送信 FAX送信

作業現場先

作業現場先のご記入をお願い致します。受託業務を希望の場合は、こちらにチェックをお願い致します。

会社名必須
フリガナ
事業所名
フリガナ
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
FAX番号
担当部署
担当者氏名必須
フリガナ必須
携帯番号
メールアドレス

会社名	ルックワークス株式会社
フリガナ	ルックワークスカブシキガイシャ
事業所名	大阪支店
フリガナ	オオサカシテン
郵便番号	580-0022
住所	大阪府松原市河合1-7-1
電話番号	072-338-8190
FAX番号	072-338-8191
担当部署	Lookworks担当部署
担当者氏名	ルックワークス担当者
フリガナ	ルックワークスタントウシャ
メールアドレス	lookworks@example.com

作業内容

作業項目必須	選別・検査修正・加工測定その他
作業内容必須
選別箇所が分かる写真等資料	有無
作業現場にて NGサンプル等	有無
作業の注意点
作業期間必須	年月日～年月日
作業開始時間必須	時分
作業終了時間必須	時分
作業人数必須	名／日
品名
品番
ロットNo.	個個個個
確認済み表示	要不要他の表示方法
不具合品発生時	補充端数のまま現場先にて確認その他
不具合品処置方法	作業先引き渡し御社返却（着払い）御社返却（元払い）

作業時の使用備品

手袋	グリップニトリルスムス軍手その他
検査器具	ルーペスタンドライトヘッドライトその他
保護具	ヘルメット安全ベスト保護メガネその他
測定器	ノギスマイクロメーターその他
その他
指定締切日必須	5日〆 10日〆 15日〆 20日〆 25日〆月末〆
お支払日必須	当月日支払い翌月日支払い

請求先

依頼先と請求先が同じ場合は、チェック欄にチェックをお願いします。（事業所・部署が異なる場合は、下記にご記入お願いします。）

事業所
部署
担当者必須
フリガナ必須
電話番号必須
FAX番号
メールアドレス
郵便番号必須
住所必須

備考欄

添付ファイル

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